Вторник, 25 июня 2019   Подписка на обновления  RSS  Письмо редактору
12:58, 20 июля 2017

Клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры


М. С. Елисеев
На­уч­но­-прак­ти­че­ская рев­ма­то­ло­гия. 2015;53(6):581—5.
ФГБНУ На­уч­но-ис­сле­до­ва­тель­ский ин­сти­тут рев­ма­то­ло­гии им. В.А. На­со­но­вой, Москва, Рос­сия 115522 Москва, Ка­шир­ское шос­се, 34А
V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia 34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

Рас­смот­ре­ны но­вые клас­си­фи­ка­ци­о­ные кри­те­рии по­даг­ры, утвер­жден­ные Со­ве­том ди­рек­то­ров Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии рев­ма­то­ло­гов (АCR) и Ис­пол­ни­тель­ным ко­ми­те­том Ев­ро­пей­ской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги (EULAR). Кри­те­рии со­зда­ны на ос­но­ве ко­ли­че­ственн­ной оцен­ки дан­ных, по­лу­чен­ных при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­та, и име­ют вы­со­кие чув­стви­тель­ность (92%) и спе­ци­фич­ность (89%). Дан­ные клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии поз­во­лят стан­дар­ти­зи­ро­вать под­ход к фор­ми­ро­ва­нию от­но­си­тель­но од­но­род­ных групп па­ци­ен­тов, име­ю­щих кли­ни­че­ские при­зна­ки по­даг­ры, для вклю­че­ния в ис­сле­до­ва­ния.

Клю­че­вые сло­ва: по­даг­ра; клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии; мо­че­вая кис­ло­та; ви­зу­а­ли­за­ция.

Для ссыл­ки: Ели­се­ев МС. Клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры (ре­ко­мен­да­ции ACR/EULAR).


GOUT CLASSIFICATION CRITERIA (ACR/EULAR GUIDELINES)

Eliseev M.S.

The paper considers the new gout classification criteria approved by the Board of Directors of the American College of Rheumatology (ACR) and the Executive Committee of the European League Against Rheumatism (EULAR). The criteria have been elaborated on the basis of quantitative assessment of the data obtained during the examinations of patients and have high sensitivity (92%) and specificity (89%). These classification criteria will be able to standardize an approach to making up relatively homogeneous groups of patients having the clinical signs of gout to be enrolled into the investigation. Keywords: gout; classification criteria; uric acid; imaging. For reference: Eliseev MS. Gout classification criteria (ACR/EULAR guidelines).

Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya=Rheumatology Science and Practice. 2015;53(6):581—5 (In Russ.).  doi


Со­всем недав­но бы­ли опуб­ли­ко­ва­ны но­вые клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры [1]. Как ча­сто бы­ва­ет, тео­ре­ти­че­ские изыс­ка­ния неред­ко мо­гут от­ли­чать­ся от прак­ти­че­ских воз­мож­но­стей, и в свя­зи с этим су­ще­ству­ет по­треб­ность в де­таль­ном ана­ли­зе: на­сколь­ко при­ме­ни­мы эти кри­те­рии в ре­аль­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке, при ис­поль­зо­ва­нии в ка­че­стве ин­стру­мен­та для на­бо­ра па­ци­ен­тов в кли­ни­че­ские ис­сле­до­ва­ния, ка­ко­вы их до­сто­ин­ства и недо­стат­ки, что по­слу­жи­ло пред­по­сыл­ка­ми для их со­зда­ния.

По­яв­ле­ние дан­ных кри­те­ри­ев, воз­мож­но, за­вер­шит «кас­кад» ра­бот (преж­де все­го, мно­же­ства по­явив­ших­ся в по­след­нее де­ся­ти­ле­тие на­цио­наль­ных и меж­ду­на­род­ных ре­ко­мен­да­ций по ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию по­даг­ры) с вы­во­да­ми, сде­лан­ны­ми ис­хо­дя из ана­ли­за про­ве­ден­ных ра­нее ис­сле­до­ва­ний, на­бор па­ци­ен­тов в ко­то­рые про­во­дил­ся по со­здан­ным ра­нее кри­те­ри­ям [2–7].

Зна­че­ние по­доб­ных ре­ко­мен­да­ций, обоб­ща­ю­щих на­коп­лен­ные зна­ния о неду­ге и в ла­ко­нич­ной, до­ступ­ной для прак­ти­че­ско­го вра­ча фор­ме пред­ла­га­ю­щих кон­крет­ные прин­ци­пы как ос­но­ву его своевре­мен­ной ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния, труд­но пе­ре­оце­нить. Тем не ме­нее ка­че­ствен­но­го про­ры­ва ни в ди­а­гно­сти­ке, ни в ле­че­нии по­даг­ры по­ка не про­ис­хо­дит [8, 9].

Так, ди­а­гноз по­даг­ры в на­шей стране уста­нав­ли­ва­ет­ся в сред­нем спу­стя 4,6 го­да по­сле пер­во­го при­сту­па арт­ри­та, и ед­ва ли тот факт, что 15–20 лет на­зад ста­ти­сти­ка бы­ла еще бо­лее удру­ча­ю­щей (ди­а­гноз по­даг­ры вы­став­лял­ся через 7–8 лет от де­бю­та за­боле­ва­ния), дол­жен до­бав­лять оп­ти­миз­ма, тем бо­лее что при дли­тель­ном от­сут­ствии те­ра­пии («есте­ствен­ном те­че­нии») и на­ли­чии ко­мор­бид­ных за­боле­ва­ний по­даг­ра мо­жет быть труд­на для ку­ра­ции [10–13].

Один из глав­ных и об­щих для боль­шин­ства ра­бот недо­стат­ков — то, что вы­во­ды, на ос­но­ва­нии ко­то­рых фор­ми­ру­ет­ся на­ше пред­став­ле­ние о бо­лез­ни, де­ла­ют­ся в ре­зуль­та­те ис­сле­до­ва­ния па­ци­ен­тов, ди­а­гноз ко­то­рых был да­ле­ко не все­гда оче­ви­ден. И в этом смыс­ле имен­но об­ще­при­ня­тые клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии яв­ля­ют со­бой некий стан­дарт для со­зда­ния мак­си­маль­но од­но­род­ных групп па­ци­ен­тов, во­вле­ка­е­мых в по­доб­ные ис­сле­до­ва­ния при ми­ни­маль­ной ве­ро­ят­но­сти ди­а­гно­сти­че­ской ошиб­ки [14]. Это тем бо­лее важ­но, ес­ли учесть, что не мно­гие цен­тры мо­гут ис­поль­зо­вать в ру­тин­ной ра­бо­те по­ля­ри­за­ци­он­ную мик­ро­ско­пию — ме­тод, ос­но­ван­ный на ве­ри­фи­ка­ции кри­стал­лов мо­но­ура­та на­трия (МУН) в си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти (СЖ): по дан­ным Health Professionals Follow-up Study, лишь у 7% па­ци­ен­тов ди­а­гноз по­даг­ры яв­лял­ся кри­стал­л­ве­ри­фи­ци­ро­ван­ным [15].

Для на­ча­ла сле­ду­ет упо­мя­нуть о клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ях по­даг­ры, со­здан­ных ра­нее. Это Рим­ские и Нью-Йорк­ские кри­те­рии 60-х го­дов XX в., са­мые «ста­рые» из су­ще­ству­ю­щих и дав­но не ис­поль­зу­е­мые; клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии остро­го арт­ри­та при пер­вич­ной по­даг­ре Аме­ри­кан­ской кол­ле­гии рев­ма­то­ло­гов (American College of Rheumatology — ACR; ра­нее — American Rheumatism Association — ARA) 1977 г., одоб­рен­ные к ис­поль­зо­ва­нию ВОЗ, а так­же от­но­си­тель­но «но­вые» Мек­си­кан­ские и Ни­дер­ланд­ские кри­те­рии 2010 г. Сра­зу сле­ду­ет под­черк­нуть, что ни­что из пе­ре­чис­лен­но­го не со­от­вет­ству­ет совре­мен­ным тре­бо­ва­ни­ям к раз­ра­бот­ке по­доб­ных кри­те­ри­ев [16].

Так, не яс­но, по ка­ким прин­ци­пам от­би­ра­лись па­ци­ен­ты в ос­нов­ную и кон­троль­ную груп­пы при со­зда­нии клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев ACR 1977 г., по­че­му для кон­тро­ля ис­поль­зо­ва­лись толь­ко па­ци­ен­ты с рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том (РА), псев­до­по­дагрой и ост­рым сеп­ти­че­ским арт­ри­том и, да­же ес­ли у па­ци­ен­тов бы­ли дру­гие рев­ма­ти­че­ские за­боле­ва­ния (РЗ), при ко­то­рых необ­хо­ди­мо при­ме­не­ние клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев по­даг­ры (на­при­мер, остео­арт­роз, псо­ри­а­ти­че­ский арт­рит), их не вклю­ча­ли в ана­лиз. Дан­ные о мно­гих па­ци­ен­тах бы­ли непол­ны­ми. Зо­ло­тым стан­дар­том ди­а­гно­сти­ки для этих кри­те­ри­ев был ди­а­гноз вра­ча, а ана­лиз СЖ про­во­дил­ся толь­ко неболь­шой ча­сти па­ци­ен­тов, при этом у 76 из 90 па­ци­ен­тов (84%), ко­то­рым был вы­став­лен ди­а­гноз по­даг­ры и про­во­дил­ся ана­лиз СЖ, бы­ли вы­яв­ле­ны кри­стал­лы МУН, хо­тя иден­ти­фи­ка­ция кри­стал­лов яв­ля­ет­ся опре­де­ля­ю­щей ха­рак­те­ри­сти­кой по­даг­ры. Даль­ней­шее изу­че­ние ука­зан­ных кри­те­ри­ев по­ка­за­ло, что их чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность про­тив зо­ло­то­го стан­дар­та ди­а­гно­сти­ки (вы­яв­ле­ния кри­стал­лов МУН в СЖ) яв­но недо­ста­точ­ны: по дан­ным од­но­го ис­сле­до­ва­ния [17], эти па­ра­мет­ры со­ста­ви­ли со­от­вет­ствен­но 70 и 80%; дру­го­го [18] — 78,8 и 64%.

Ни­дер­ланд­ские кри­те­рии 2010 г. бы­ли на­прав­ле­ны на улуч­ше­ние ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры вра­ча­ми пер­вич­но­го зве­на, од­на­ко их про­гно­сти­че­ская цен­ность ока­за­лась от­но­си­тель­но низ­кой: мак­си­маль­но, при на­бо­ре необ­хо­ди­мо­го для ди­а­гно­за бал­лов, — 82,5%, а при недо­ста­точ­ном на­бо­ре бал­лов, тре­бу­ю­щем, по мне­нию ав­то­ров, про­ве­де­ния ана­ли­за СЖ, — 31,2% [17]. При­год­ность кри­те­ри­ев сни­жа­ет и вклю­че­ние в окон­ча­тель­ный ди­а­гно­сти­че­ский ал­го­ритм при­зна­ков, в боль­шей сте­пе­ни от­но­ся­щих­ся к по­ня­ти­ям эпи­де­мио­ло­гии и ко­мор­бид­но­сти, чем соб­ствен­но к по­даг­ре (пол, на­ли­чие ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии, сер­деч­но-со­су­ди­стых за­боле­ва­ний).

При со­зда­нии Мек­си­кан­ских кри­те­ри­ев на на­чаль­ном эта­пе ис­сле­до­ва­ние бы­ло огра­ни­че­но толь­ко па­ци­ен­та­ми с по­дагрой и, та­ким об­ра­зом, ли­ми­ти­ро­ва­лось толь­ко опре­де­ле­ни­ем чув­стви­тель­но­сти раз­лич­ных ва­ри­ан­тов уже име­ю­щих­ся кри­те­ри­ев, по­сколь­ку спе­ци­фич­ность не мог­ла быть опре­де­ле­на в си­лу от­сут­ствия кон­троль­ной груп­пы. Во вто­рой же ча­сти ис­сле­до­ва­ния в груп­пе кон­тро­ля не был вы­пол­нен ана­лиз СЖ, т. е. от­сут­ствие кри­стал­лов МУН у па­ци­ен­тов с дру­ги­ми РЗ не бы­ло под­твер­жде­но.

На­ко­нец, окон­ча­тель­ная ре­ви­зия опи­сан­ных кри­те­ри­ев по­ка­за­ла, что ни од­ни из них не об­ла­да­ют при­ем­ле­мы­ми чув­стви­тель­но­стью и спе­ци­фич­но­стью од­новре­мен­но, что осо­бен­но яв­но при неболь­шой дли­тель­но­сти по­даг­ры (до 2 лет) [19]. Эта ра­бо­та про­во­ди­лась уже в рам­ках ис­сле­до­ва­ния по со­зда­нию но­вых кри­те­ри­ев и поз­во­ли­ла впо­след­ствии срав­нить меж­ду со­бой с по­зи­ции ди­а­гно­сти­че­ской цен­но­сти «но­вые» и «ста­рые» кри­те­рии, ис­поль­зуя од­ну вы­бор­ку.

Итак, в 2012 г. при под­держ­ке ACR и Ев­ро­пей­ской ан­ти­рев­ма­ти­че­ской ли­ги (EULAR) бы­ла со­зда­на меж­ду­на­род­ная ра­бо­чая груп­па, по­ста­вив­шая сво­ей це­лью со­зда­ние на­деж­ных кри­те­ри­ев вы­яв­ле­ния по­даг­ры, ко­то­рые мог­ли бы при­бли­жать­ся по сво­ей ди­а­гно­сти­че­ской цен­но­сти к ис­сле­до­ва­нию СЖ и, тем са­мым, поз­во­ли­ли бы осу­ществ­лять на­бор па­ци­ен­тов в ис­сле­до­ва­ния без обя­за­тель­но­го про­ве­де­ния пунк­ции су­ста­ва и со­от­вет­ству­ю­ще­го ана­ли­за [20].

Ди­зайн пла­ни­ру­е­мой ра­бо­ты был вы­пол­нен ме­то­до­ло­ги­че­ски по­чти иде­аль­но. На пер­вом эта­пе был ис­поль­зо­ван дель­фий­ский ме­тод: от­дель­но 44 вра­ча, име­ю­щих опыт ве­де­ния па­ци­ен­тов с по­дагрой, из несколь­ких стран и от­дель­но 9 па­ци­ен­тов с по­дагрой из Но­вой Зе­лан­дии вы­бра­ли фак­то­ры, ко­то­рые, по их мне­нию, име­ют от­но­ше­ние к кли­ни­че­ским про­яв­ле­ни­ям по­даг­ры и ко­то­рые мо­гут быть опре­де­ля­ю­щи­ми при­зна­ка­ми бо­лез­ни, от­лич­ны­ми от та­ко­вых при дру­гих РЗ [21].

Да­лее бы­ло про­ве­де­но ис­сле­до­ва­ние, в ко­то­ром участ­во­ва­ли цен­тры из 16 стран ми­ра, вклю­чая Рос­сию, пред­став­ля­ю­щие все кон­ти­нен­ты. Ме­то­дом слу­чай—кон­троль сфор­ми­ро­ва­ли две груп­пы, од­ну из ко­то­рых со­ста­ви­ли па­ци­ен­ты с по­дагрой (n=509), дру­гую — па­ци­ен­ты с дру­ги­ми РЗ (n=474) [22]. Кри­те­ри­я­ми от­бо­ра бы­ли на­ли­чие в ана­мне­зе или при осмот­ре хо­тя бы од­но­го при­сту­па арт­ри­та в те­че­ние по­след­них пе­ред вклю­че­ни­ем в ис­сле­до­ва­ние 2 нед ли­бо под­кож­ных узел­ков, ко­то­рые мог­ли бы быть, по мне­нию вра­ча, то­фу­са­ми, и от­сут­ствие про­ти­во­по­ка­за­ний для арт­ро­цен­те­за. В слу­чае вы­яв­ле­ния кри­стал­лов вы­став­лял­ся ди­а­гноз по­даг­ры, при их от­сут­ствии па­ци­ент по­па­дал в груп­пу кон­тро­ля с ди­а­гно­зом, уста­нав­ли­ва­е­мым вра­чом при кон­суль­та­ции. Для со­зда­ния усло­вий, при ко­то­рых ис­сле­до­ва­тель не мог по­вли­ять на то, в ка­кую груп­пу бу­дет от­не­сен па­ци­ент, опре­де­ле­ние кри­стал­лов в СЖ про­во­ди­лось неза­ви­си­мым экс­пер­том и ре­зуль­тат ре­ги­стри­ро­вал­ся от­дель­но. Кли­ни­че­ские дан­ные вклю­ча­ли эле­мен­ты уже су­ще­ству­ю­щих кри­те­ри­ев и при­зна­ки по­даг­ры, ото­бран­ные экс­пер­та­ми как дис­кри­ми­на­ци­он­ные на преды­ду­щем эта­пе ра­бо­ты. Ту­да же, на ос­но­ва­нии про­ве­ден­но­го ав­то­ра­ми си­сте­ма­ти­че­ско­го ана­ли­за ли­те­ра­ту­ры, по­свя­щен­ной раз­лич­ным совре­мен­ным ме­то­дам ви­зу­а­ли­за­ции при по­даг­ре, бы­ли от­не­се­ны по­тен­ци­аль­но зна­чи­мые ме­то­ды (рент­ге­но­гра­фия, маг­нит­но-ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия, ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия — КТ, уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние — УЗИ — и двух­энер­ге­ти­че­ская КТ), из ко­то­рых обя­за­тель­ным бы­ло про­ве­де­ние толь­ко рент­ге­но­гра­фии и УЗИ целе­вых су­ста­вов; а так­же опре­де­ле­ние сы­во­ро­точ­но­го уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты (МК) и дан­ные о ее мак­си­маль­ном уровне, ес­ли та­ко­вые име­лись.

Про­ве­ден­ный ав­то­ра­ми муль­ти­фак­тор­ный ана­лиз поз­во­лил вы­де­лить ряд кли­ни­че­ских фак­то­ров, мак­си­маль­но кор­ре­ли­ру­ю­щих с на­ли­чи­ем по­даг­ры, под­твер­жден­ной вы­яв­ле­ни­ем кри­стал­лов МУН. В чис­ло этих фак­то­ров, по­ми­мо кли­ни­че­ских при­зна­ков, та­ких как эри­те­ма, труд­но­сти при ходь­бе, вре­мя до на­ступ­ле­ния мак­си­маль­ной бо­ли <24 ч, ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па в те­че­ние 2 нед от его на­ча­ла, во­вле­че­ние I плюс­не­фа­лан­го­во­го су­ста­ва (ПлФС), по­ра­же­ние на мо­мент осмот­ра I ПлФС или дру­гих су­ста­вов сто­пы, ги­пе­ру­ри­ке­мия (>6 мг/дл, или 360 мкмоль/л), во­шли и ин­стру­мен­таль­ные при­зна­ки: рент­ге­но­ло­ги­че­ские (эро­зия или ки­ста) и уль­тра­зву­ко­вой (на­ли­чие двой­но­го кон­ту­ра). Сле­ду­ет от­ме­тить, что про­гно­сти­че­ская цен­ность по­след­не­го ме­то­да бы­ла на­мно­го боль­шей, чем у рент­ге­но­гра­фии. Кро­ме то­го, бы­ло сде­ла­но за­клю­че­ние, что при со­зда­нии кри­те­ри­ев ди­а­гно­сти­ки сле­ду­ет учи­ты­вать не толь­ко сам факт на­ли­чия ги­пе­ру­ри­ке­мии, но и то, на­сколь­ко сы­во­ро­точ­ный уро­вень МК вы­сок, по­сколь­ку чем вы­ше он был, тем вы­ше бы­ла ве­ро­ят­ность на­ли­чия по­даг­ры.

Од­на­ко ин­тер­пре­та­ция ре­зуль­та­тов име­ла неко­то­рые огра­ни­че­ния за счет осо­бен­но­стей вы­бор­ки. Так, в ис­сле­до­ва­ние вклю­ча­ли толь­ко тех па­ци­ен­тов, у ко­то­рых мож­но бы­ло по­лу­чить СЖ или тка­не­вое со­дер­жи­мое для про­ве­де­ния по­ля­ри­за­ци­он­ной мик­ро­ско­пии. Кро­ме то­го, они не бы­ли па­ци­ен­та­ми «пер­вич­но­го зве­на», хо­тя боль­шин­ство па­ци­ен­тов с по­дагрой на­блю­да­ют­ся имен­но «пер­вич­ным зве­ном». Это поз­во­ля­ет пред­по­ло­жить, что ис­сле­ду­е­мая по­пуля­ция име­ла неиз­беж­ный уклон в сто­ро­ну бо­лее «тя­же­лой» по­даг­ры, чем та, ко­то­рая рас­смат­ри­ва­ет­ся в «пер­вич­ном звене», и, тем са­мым, вы­бор­ка не обя­за­тель­но от­ра­жа­ет пол­ный спектр кли­ни­че­ских суб­ти­пов по­даг­ры. Вы­бор­ка, как счи­та­ют ав­то­ры, мог­ла быть сме­ще­на в сто­ро­ну хро­ни­че­ски про­те­ка­ю­щих за­боле­ва­ний из-за пре­иму­ще­ствен­но­го вклю­че­ния в ис­сле­до­ва­ние па­ци­ен­тов с на­ли­чи­ем стой­кой или пер­си­сти­ру­ю­щей симп­то­ма­ти­ки, а в этом слу­чае боль­ше воз­мож­но­стей для ак­ку­му­ли­ро­ва­ния осо­бен­но­стей за­боле­ва­ния. Та­ким об­ра­зом, оче­вид­но, что ре­зуль­та­ты мо­гут быть аб­со­лют­но бес­по­лез­ны­ми для пер­вич­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

Уже на этом эта­пе был сде­лан вы­вод, что, несмот­ря на все уси­лия, клас­си­фи­ка­ция па­ци­ен­тов с по­дагрой без по­ис­ка кри­стал­лов МУН оста­ет­ся неточ­ной. Это обу­слов­ли­ва­ет важ­ность изу­че­ния СЖ для ди­а­гно­сти­че­ских це­лей в кли­ни­че­ской прак­ти­ке и предо­сте­ре­га­ет от ис­ход­но­го ис­поль­зо­ва­ния лю­бых кри­те­ри­ев в тех слу­ча­ях, ко­гда воз­мож­но ис­сле­до­ва­ние СЖ.

Вто­рой этап, вы­пол­нен­ный меж­ду­на­род­ной груп­пой экс­пер­тов, был по­свя­щен от­бо­ру наи­бо­лее яв­ных от­ли­чи­тель­ных при­зна­ков по­даг­ры, их струк­ту­ри­за­ции пу­тем со­зда­ния до­ме­нов и их ка­те­го­рий ме­то­дом дис­крет­но­го вы­бо­ра при по­мо­щи кон­джойнт-ана­ли­за и ос­но­ван пре­иму­ще­ствен­но на ре­зуль­та­тах пер­вой фа­зы. Кон­цеп­ция при со­зда­нии кри­те­ри­ев за­клю­ча­лась в воз­мож­но­сти их даль­ней­ше­го ис­поль­зо­ва­ния с це­лью на­бо­ра от­но­си­тель­но од­но­род­ных групп па­ци­ен­тов с по­дагрой для вклю­че­ния в об­сер­ва­ци­он­ные и кли­ни­че­ские ис­сле­до­ва­ния, охва­ты­ва­ю­щие па­ци­ен­тов с об­щи­ми клю­че­вы­ми осо­бен­но­стя­ми по­даг­ры, при­ме­не­ния их для па­ци­ен­та с лю­бы­ми про­яв­ле­ни­я­ми по­даг­ры, а не для клас­си­фи­ка­ции от­дель­ных симп­то­ма­ти­че­ских эпи­зо­дов и, на­ко­нец, воз­мож­но­сти оцен­ки от­дель­ных эле­мен­тов кри­те­ри­ев в бо­лее позд­ний пе­ри­од вре­ме­ни при невоз­мож­но­сти их при­ме­не­ния в кон­крет­ный мо­мент.

Ре­зуль­та­том этой ра­бо­ты и ста­ло со­зда­ние клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев по­даг­ры, окон­ча­тель­ный ва­ри­ант ко­то­рых пред­став­лен в таб­ли­це. Итак, ис­ход­но долж­но быть опре­де­ле­но, был ли у па­ци­ен­та хо­тя бы один эпи­зод отеч­но­сти, бо­ли или по­вы­шен­ной чув­стви­тель­но­сти в пе­ри­фе­ри­че­ском су­ста­ве или бур­се. Ес­ли да, то сле­ду­ю­щим эта­пом нуж­но про­ве­сти ана­лиз СЖ или со­дер­жи­мо­го то­фу­са на на­ли­чие кри­стал­лов МУН. Да­лее, в слу­чае от­сут­ствия по­ло­жи­тель­но­го ре­зуль­та­та ана­ли­за или при невоз­мож­но­сти его про­ве­де­ния, — ис­поль­зо­вать кла­стер кли­ни­че­ских, ла­бо­ра­тор­ных и ин­стру­мен­таль­ных при­зна­ков, каж­дый из ко­то­рых име­ет балль­ную оцен­ку, и клас­си­фи­ци­ро­вать со­сто­я­ние па­ци­ен­та в за­ви­си­мо­сти от ко­ли­че­ства на­бран­ных бал­лов. Для ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры у па­ци­ен­та до­ста­точ­но все­го 8 из мак­си­маль­но воз­мож­ных 23 бал­лов.

По­след­ний этап ра­бо­ты за­клю­чал­ся в те­сти­ро­ва­нии со­здан­ных кри­те­ри­ев пу­тем срав­не­ния их с су­ще­ству­ю­щи­ми ра­нее. Для неза­ви­си­мо­го ана­ли­за ото­бра­ны дан­ные, по­лу­чен­ные при об­сле­до­ва­нии 330 па­ци­ен­тов и не ис­поль­зо­ван­ные ра­нее в дру­гих ис­сле­до­ва­ни­ях. От­дель­но бы­ло оце­не­но, на­сколь­ко при­ме­ни­мы кри­те­рии при до­ступ­но­сти толь­ко кли­ни­че­ских па­ра­мет­ров (от­сут­ствие воз­мож­но­сти про­ве­де­ния ана­ли­за СЖ и ис­поль­зо­ва­ния ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции). Мож­но сви­де­тель­ство­вать, что был най­ден оп­ти­маль­ный ба­ланс меж­ду чув­стви­тель­но­стью (92%) и спе­ци­фич­но­стью (89%) но­вых кри­те­ри­ев, при­чем да­же в слу­чае ис­поль­зо­ва­ния толь­ко кли­ни­че­ских па­ра­мет­ров эти зна­че­ния оста­ва­лись до­воль­но вы­со­ки­ми (чув­стви­тель­ность — 85%, спе­ци­фич­ность — 78%), и ес­ли чув­стви­тель­ность в це­лом бы­ла со­по­ста­ви­ма с та­ко­вой дру­гих кри­те­ри­ев, то спе­ци­фич­ность бы­ла яв­но боль­шей.

Это вдвойне важ­но, так как для ка­те­го­рич­но­го суж­де­ния о ро­ли ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции в ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры име­ю­щих­ся дан­ных по­ка яв­но недо­ста­точ­но и их цен­ность в ди­а­гно­сти­ке по­даг­ры долж­на быть изу­че­на бо­лее тща­тель­но. Так, при ис­поль­зо­ва­нии кри­те­ри­ев в кли­ни­че­ской прак­ти­ке сле­ду­ет пом­нить и о необ­хо­ди­мо­сти на­ли­чия на­вы­ков и опы­та у вра­ча при про­ве­де­нии и ин­тер­пре­та­ции дан­ных ин­стру­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний, вхо­дя­щих в кри­те­рии (рент­ге­но­гра­фия и УЗИ), что так­же мо­жет иметь опре­де­ля­ю­щее зна­че­ние, осо­бен­но учи­ты­вая боль­шой «вес» этих ме­то­дов по балль­ной шка­ле. Тем не ме­нее сам факт вклю­че­ния пе­ре­до­вых ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции (УЗИ и двух­энер­ге­ти­че­ской КТ) в чис­ло кри­те­ри­ев необ­хо­ди­мо при­знать про­грес­сив­ным.

Пред­став­лен­ные клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии пред­по­ла­га­ют «то­чеч­ное» и по­сле­до­ва­тель­ное их при­ме­не­ние; в част­но­сти, их над­ле­жит ис­поль­зо­вать толь­ко при на­ли­чии в ана­мне­зе эпи­зо­да арт­ри­та. С од­ной сто­ро­ны, вы­де­ле­ние имен­но кли­ни­че­ских при­зна­ков, ба­зо­вых для про­ве­де­ния клас­си­фи­ка­ции (см. шаг 1 в таб­ли­це), поз­во­ля­ет ис­ход­но от­сечь от клас­си­фи­ци­ро­ва­ния па­ци­ен­тов с асимп­то­ма­ти­че­ской ги­пе­ру­ри­ке­ми­ей. Од­на­ко часть па­ци­ен­тов, пусть неболь­шая (на­при­мер, при­ни­ма­ю­щие глю­ко­кор­ти­ко­и­ды), в слу­чае, ко­гда рост то­фу­сов мо­жет быть пер­вым кли­ни­че­ским про­яв­ле­ни­ем по­даг­ры, так­же не смо­гут быть клас­си­фи­ци­ро­ва­ны.

Классификационные критерии диагностики подагры ACR/EULAR (2015)

 Примечания:

1 Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе. 2 Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты 4–6 мг/дл (0,24–0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов. 3 Если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия СЖ, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если СЖ не была оценена, присвоить этому пункту 0 баллов. 4 Если методы недоступны, оценить этот пункт в 0 баллов. 5 Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра) [23, 24]. 6 Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно. 7 Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».


Нет со­мне­ний, что дан­ные кри­те­рии не мо­гут охва­тить всех па­ци­ен­тов с по­дагрой, осо­бен­но при во­вле­че­нии в де­бю­те бо­лез­ни «ати­пич­ных» су­ста­вов, «стер­той» кли­ни­че­ской кар­тине, учи­ты­вая неред­ко из­лиш­ний субъ­ек­ти­визм при оцен­ке па­ци­ен­та­ми сво­их жа­лоб и симп­то­мов, воз­мож­ность от­сут­ствия, осо­бен­но при пер­вых ви­зи­тах, ла­бо­ра­тор­ных дан­ных и т. д. Од­на­ко имен­но та­кой под­ход поз­во­ля­ет ми­ни­ми­зи­ро­вать ошиб­ку в ди­а­гно­зе у па­ци­ен­тов со «сте­рео­тип­ной» по­дагрой и да­ет воз­мож­ность пе­ре­смат­ри­вать ди­а­гноз по ме­ре по­лу­че­ния но­вых дан­ных (преж­де все­го, ла­бо­ра­тор­ных и ин­стру­мен­таль­ных). На­при­мер, оши­боч­ное от­не­се­ние па­ци­ен­та с ис­ход­но низ­ким уров­нем МК в сы­во­рот­ке, с уче­том даль­ней­ше­го со­блю­де­ния ре­ко­мен­да­ций по про­ве­де­нию ис­сле­до­ва­ния ее уров­ня (см. при­ме­ча­ния к таб­ли­це), мо­жет быть пе­ре­смот­ре­но по ме­ре по­лу­че­ния но­вых ре­зуль­та­тов, осо­бен­но учи­ты­вая «гиб­кость» балль­ной шка­лы (от сня­тия 4 бал­лов при ми­ни­маль­ных зна­че­ни­ях ури­ке­мии, что ми­ни­ми­зи­ру­ет ве­ро­ят­ность по­даг­ры, но не ис­клю­ча­ет ее, до на­чис­ле­ния 2–4 бал­лов в за­ви­си­мо­сти от мак­си­маль­но­го сы­во­ро­точ­но­го уров­ня МК).

Ра­зу­мен и вполне оправ­дан под­ход к опре­де­ле­нию ро­ли зо­ло­то­го стан­дар­та — по­ля­ри­за­ци­он­ной мик­ро­ско­пии, поз­во­ля­ю­щей без­апел­ля­ци­он­но вы­ста­вить ди­а­гноз по­даг­ры при вы­яв­ле­нии кри­стал­лов МУН (что от­ра­же­но в кри­те­ри­ях), но не от­вер­га­ю­щей ди­а­гно­за в слу­чае от­ри­ца­тель­но­го ре­зуль­та­та ис­сле­до­ва­ния. Оста­ет­ся до­ве­рить­ся ис­поль­зо­ван­ным при раз­ра­бот­ке кри­те­ри­ев ста­ти­сти­че­ским ме­то­дам, уста­но­вив­шим сня­тие в этом слу­чае имен­но двух, а не боль­ше­го чис­ла бал­лов.

В за­клю­че­ние сле­ду­ет под­черк­нуть, что, хо­тя при­ме­ни­мость пред­ло­жен­ных клас­си­фи­ка­ци­он­ных кри­те­ри­ев в по­все­днев­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке со­мни­тель­на (тем бо­лее что та­кая цель при их со­зда­нии и не пре­сле­до­ва­лась), их по­тен­ци­аль­ная зна­чи­мость имен­но для на­бо­ра па­ци­ен­тов в кли­ни­че­ские ис­сле­до­ва­ния неоспо­ри­ма. ◼︎

Литература

1. Neogi T, Jansen T, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208237

2. Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65(10):1301-11. doi: 10.1136/ard.2006.055251

3. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout Part II. Management. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct;65(10):1312-24. doi: 10.1136/ard.2006.055269

4. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. doi: 10.1002/acr.21772

5. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1447-61. doi: 10.1002/acr.21773

6. Hamburger M, Baraf HS, Adamson TC 3rd, et al. 2011 Recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Postgrad Med. 2011;123(6 Suppl 1):3-36. doi: 10.3810/pgm.2011.11.2511

7. Sivera F, Andres M, Carmona L, et al. Multinational evidencebased recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):328-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203325

8. Juraschek SP, Kovell LC, Miller ER, Gelber FC. Gout, urate lowering therapy and uric acid levels among US adults. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Apr;67(4):588-92. doi: 10.1002/acr.22469

9. Ели­се­ев МС, Бар­с­ко­ва ВГ, Де­ни­сов ИС. Ди­на­ми­ка кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний по­даг­ры у муж­чин (дан­ные 7-лет­не­го ре­тро­спек­тив­но­го на­блю­де­ния). Те­ра­пев­ти­че­ский ар­хив. 2015;87(5):10-5 [Eliseev MS, Barskova VG, Denisov IS. The dynamics of clinical manifestations of gout in men (data from 7-year retrospective surveillance). Terapevticheskii arkhiv. 2015;87(5):10-5 (In Russ.)].

10. На­со­но­ва ВА, Бар­с­ко­ва ВГ. Ран­ние ди­а­гно­сти­ка и ле­че­ние по­даг­ры на­уч­но обос­но­ван­ное тре­бо­ва­ние улуч­ше­ния тру­до­во­го и жиз­нен­но­го про­гно­за боль­ных. На­уч­но-прак­ти­че­ская рев­ма­то­ло­гия. 2004;(1):5-7 [Nasonova VA, Barskova VG. Early diagnosis and treatment of gout scientifically justified requirement of improving employment and life prognosis of patients. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2004;(1):5-7 (In Russ.)].

11. McGill NW. Gout and other crystal-associated arthropathies. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 2000 Sep;14(3):445-60. doi: 10.1053/berh.2000.0087

12. Saseen JJ. Comparison of patient characteristics and gout-related health-care resource utilization and costs in patients with frequent versus infrequent gouty arthritis attacks. Rheumatology (Oxford). 2012;51(11):2004-12. doi: 10.1093/rheumatology/kes183

13. Ели­се­ев МС. Ал­го­ритм ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния по­даг­ры. Рус­ский ме­ди­цин­ский жур­нал. 2015;23(7):410-4 [Eliseev MS. Algorithm for the diagnosis and treatment of gout. Russkii meditsinskii zhurnal. 2015;23(7):410-4 (In Russ.)].

14. Johnson SR, Goek ON, Singh-Grewal D, et al. Classification criteria in rheumatic diseases: a review of methodologic properties. Arthritis Rheum. 2007;57:1119-33. doi: 10.1002/art.23018

15. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277-81. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16000-5

16. Johnson SR, Goek ON, Singh-Grewal D, et al. Classification criteria in rheumatic diseases: A review of methodologic properties. Arthritis Care Res. 2007;57(7):1119-33. doi: 10.1002/art.23018

17. Janssens HJEM, Janssen M, van de Lisdonk EH, et al. Limited validity of the American College of Rheumatology criteria for classifying patients with gout in primary care. Ann Rheum Dis. 2010;69(6):1255-6. doi: 10.1136/ard.2009.123687

18. Malik A, Schumacher HR, Dinnella JE, Clayburne GM. Clinical diagnostic criteria for gout: comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis. JCR: Journal of Clinical Rheumatology. 2009;15(1):22-4. doi: 10.1097/rhu.0b013e3181945b79

19. Taylor WJ, Fransen J, Dalbeth N, et al. Performance of classification criteria for gout in early and established disease. Ann Rheum Dis 2014. pii: annrheumdis-2014-206364. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206364[Epub ahead of print].

20. Dalbeth N, Fransen J, Jansen TL, et al. New classification criteria for gout: a framework for progress. Rheumatology (Oxford). 2013;52:1748-53. doi: 10.1093/rheumatology/ket154

21. Prowse RL, Dalbeth N, Kavanaugh A, et al. A Delphi exercise to identify characteristic features of gout opinions from patients and physicians, the first stage in developing new classification criteria. J Rheumatol. 2013;40:498-505. doi: 10.3899/jrheum.121037

22. Taylor W, Fransen J, Jansen TL, et al. Study for Updated GoutClassification Criteria (SUGAR): identification of features to classify gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Mar 6. doi: 10.1002/acr.22585[Epub ahead of print].

23. Filippucci E, Di Geso L, Grassi W. Tips and tricks to recognize microcrystalline arthritis. Rheumatology (Oxford). 2012;51 Suppl 7:vii18-21. doi: 10.1093/rheumatology/kes332

24. Naredo E, Uson J, Jimenez-Palop M, et al. Ultrasound-detected musculoskeletal urate crystal deposition: which joints and what findings should be assessed for diagnosing gout? Ann Rheum Dis. 2014;73:1522-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203487

 

Про­зрач­ность ис­сле­до­ва­ния

Ис­сле­до­ва­ние не име­ло спон­сор­ской под­держ­ки. Ав­тор несет пол­ную от­вет­ствен­ность за предо­став­ле­ние окон­ча­тель­ной вер­сии ру­ко­пи­си в пе­чать.

Де­кла­ра­ция о финан­со­вых и дру­гих вза­и­мо­от­но­ше­ни­ях

Окон­ча­тель­ная вер­сия ру­ко­пи­си бы­ла одоб­ре­на ав­то­ром. Ав­тор не по­лу­чал го­но­рар за ста­тью.

Для ци­ти­ро­ва­ния:

Ели­се­ев М.С. Клас­си­фи­ка­ци­он­ные кри­те­рии по­даг­ры (ре­ко­мен­да­ции ACR/EULAR). На­уч­но-прак­ти­че­ская рев­ма­то­ло­гия. 2015;53(6):581-585. DOI:10.14412/1995-4484-2015-581-585  For citation: Eliseev M.S. GOUT CLASSIFICATION CRITERIA (ACR/EULAR GUIDELINES). Rheumatology Science and Practice. 2015;53(6):581-585. (In Russ.) DOI:10.14412/1995-4484-2015-581-585

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 Медицинский фонд лечения и профилактики подагры "Подагра — XXI век"
Дизайн и поддержка: GoodwinPress.ru

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.